Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)

Das die einzelnen Krankenkassen eine sehr unterschiedliche Mitgliederstruktur aufweisen, wird seit 1994 ein Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den Krankenkassen durchgeführt. Dadurch sollte die Wettbewerbsfähigkeit der Krankenkassen gestärkt werden.

Die Ausgaben der Krankenkassen fallen in der Regel geringer aus, wenn mehr junge als ältere Menschen versichert sind oder die Mitglieder statistisch über vergleichsweise hohe Einkommen verfügen. Bis zum Jahr 2009 wurden beim Finanzausgleich Merkmale der Versicherten wie Alter, Geschlecht, Erwerbsminderungsrente oder chronische Krankheiten für einen Finanzausgleich zwischen den Kassen berücksichtigt.

Als Kennziffer für Transfairzahlungen zwischen den Kassen wurde ein sich aus der Mitgliederstruktur abgeleitetes "zu erwartendes Risiko" errechnet. Der finanzielle Überschuss von Krankenkassen mit einer ‚guten‘ Risikostruktur wurde auf die Kassen mit einer ‚schlechteren‘ Risikostruktur umgelegt. Allerdings wurden nur diejenigen Einnahmen- und Ausgabenunterschiede zwischen den Krankenkassen berücksichtigt, die auf die festgelegten Merkmale zurückzuführen sind.

Das seit 1996 geltende freie Wahlrecht für Versicherte hat die Gefahr von gezielter Risikoselektion bei der Werbung um neue Mitglieder ausgelöst. Die Kassen könnten verstärkt um Versicherte mit „guten Risiken“ werben, also junge und gesunde Personen, um ihre Ausgaben möglichst gering zu halten. Dies würde sich zu Lasten von Menschen mit „schlechten Risiken“, beispielsweise älteren, kranken Personen und Geringverdienern auswirken (Risikoselektion).

Mit der Gesundheitsreform von 2009 (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) hat der Gesetzgeber das Finanzierungssystem und den RSA der Gesetzlichen Krankenversicherung durch die Einführung des Gesundheitsfonds grundlegend umgestaltet. Die Beiträge der Mitglieder werden über die Krankenkassen direkt in den Gesundheitsfonds eingezahlt. Dadurch profitieren die Krankenkassen nicht mehr von Versicherten, die über ein vergleichsweise hohes Einkommen verfügen. Die Krankenkassen erhalten anschließend Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds, die nach der individuellen Risikostruktur der Mitglieder berechnet werden.

• Krankheitsliste Morbi-RSA 2016 
• Krankheitsliste Morbi-RSA 2015

Für die Ermittlung des individuellen Risikos wurden nun erstmals auch die Morbidität der Versicherten in den Finanzausgleich einbezogen. Konkret wurde eine Liste mit 80 kostenintensiven chronischen Krankheiten sowie Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf als Grundlage für den Finanzausgleich erstellt. Für jeden Versicherten, dem eine der aufgeführten Diagnoseschlüssel  zugeordnet werden kann, erhält die Krankenkasse des Betroffenen Zuschläge aus dem Gesundheitsfonds.Im Ergebnis erhielten nun Kassen mit vielen älteren und kranken Versicherten erhalten folglich höhere Zuweisungen, als Krankenkassen mit jungen Versicherten ohne chronische Erkrankungen.