Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK)

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (auch: Medizinischer Dienst der Krankenkassen), kurz: MDK, ist der Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland. Mit Hilfe des Medizinischen Dienstes soll eine gerechte Gesundheitsversorgung gewährleistet werden, sodass allen Versicherten die Leistungen der Kranken- und Pflegekassen nach gleichen Kriterien und Bedingungen zukommen.

Der Gesetzgeber hat die Organisation des MDK mit dem MDK-Reformgesetz, das in Teilen zum 1. Januar 2020 in Kraft getreten ist, jüngst überarbeitet.
Zuvor waren die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) Arbeitsgemeinschaften der Krankenkasse. Durch die Reform sind sie seit 2021 losgelöst von den Krankenkassen und nun unter der Bezeichnung Medizinische Dienste (MD) unabhängig von den Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts organisiert. Ziel ist es, die Unabhängigkeit des Medizinischen Dienstes zu gewährleisten und die Transparenz in der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhöhen.

Im Zuge dessen ist der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) ebenfalls reformiert worden und nun eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts, losgelöst vom GKV-Spitzenverband. Er wird nun unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst Bund“ (MD Bund) geführt.

Die 15 Medizinischen Dienste (MD, frühere MDK) bilden zusammen mit dem Medizinischer Dienst Bund (früherer MDS) die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste.

Liste der Medizinischen Dienste (vormals MDK):

• MD Nord (MDK Nord)
• MD Mecklenburg-Vorpommern (MDK Mecklenburg-Vorpommern)
• MD Bremen (MDK Bremen)
• MD Niedersachsen (MDK Niedersachsen)
• MD Westfalen-Lippe (MDK Westfalen-Lippe)
• MD Sachsen-Anhalt (MDK Sachsen-Anhalt)
• MD Berlin-Brandenburg (MDK MD Berlin-Brandenburg)
• MD Sachsen (MDK Sachsen)
• MD Thüringen (MDK Thüringen)
• MD Hessen (MDK Hessen)
• MD Nordrhein (MDK Nordrhein)
• MD Rheinland-Pfalz (MDK Rheinland-Pfalz)
• MD Saarland (MDK Saarland)
• MD Baden-Württemberg (MDK Baden-Württemberg)
• MD Bayern (MDK Bayern)

Hauptaufgabe des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ist die Beratung, Begutachtung sowoie Qualitätsprüfungen für Kranken- und Pflegekassen. Zum Teil steht es den Kranken- und Pflegekassen frei, ob sie den MDK einschalten, in bestimmten Fällen sind sie allerdings dazu verpflichtet, den Medizinischen Dienst hinzuzuziehen. Der MDK ist in den Bereichen Medizin, Zahnmedizin und Pflege tätig.

Welche Aufgaben der MDK im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat, ist gesetzlich in § 275 SGB V geregelt. Zu den wichtigsten Aufgaben gehören:

• Gutachterliche Stellungnahmen hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit
• Prüfung der Notwendigkeit von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
• Prüfung der Notwendigkeit von medizinischen Rehabilitationsleistungen
• Prüfung der Notwendigkeit und Dauer häuslicher Krankenpflege
• Prüfung von neuen Medikamenten und Behandlungsmethoden
• Prüfung der Dringlichkeit einer Zahnersatzversorgung
• Überprüfung von Krankenhausrechnungen
• Prüfung von Krankenhausbehandlungen
• Beurteilung möglicher Behandlungsfehler

Nach § 18 SGB XI überprüft der MDK die Pflegebedürftigkeit eines Menschen. Wird ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt, schaltet die Pflegekasse den Medizinischen Dienst ein, damit dieser eine Gutachten erstellt (sog. Pflegebegutachtung). Bei der Begutachtung wird anhand des individuellen Gesundheitszustandes geklärt, inwiefern Pflegebedürftigkeit gegeben ist und welcher Pflegegrad vorliegt. Die Pflegebegutachtung findet im Rahmen eines Hausbesuchs statt und richtet sich nach den Richtlinien zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Auf Grundlage dieser Pflegebegutachtung und dem ermittelten Pflegegrad entscheiden die Pflegekassen anschließend, welche Leistungen der jeweilige Versicherte erhält. Die Pflegebegutachtung gehört damit zu den Hauptaufgaben des MD.

Um die Einhaltung bestimmter pflegerischer Standard zu sichern, prüft der Medizinische Dienst zusätzlich einmal jährlich die Qualität ambulanter Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen (Regelprüfung), §§ 114 ff. SGB XI. Möglich ist auch eine sogenannte Anlassprüfung, d.h. eine Prüfung aus bestimmten Anlässen, beispielsweise Beschwerden. Die Ergebnisse werden als Pflegenoten veröffentlicht.

Die Medizinischen Dienste sind meist regional in einem Bundesland tätig. In der Regel gibt es daher in jedem Bundesland einen MDK. In Nordrhein-Westfalen gibt es ausnahmsweise zwei MDK. Für Berlin und Brandenburg ist ein gemeinsamer MDK zuständig, ebenso für Hamburg und Schleswig-Holstein (MDK Nord).

Damit gibt es in Deutschland derzeit 15 Medizinische Dienste, bei denen insgesamt über 9.000 Mitarbeiter beschäftigt sind.

Träger der Medizinischen Dienste sind die Landesverbände der Kranken- und Pflegekassen, die die MDK jeweils zur Hälfte finanzieren. Die Kontrolle der MDK erfolgt durch die Sozialministerien der einzelnen Bundesländer.

Koordiniert wird die Zusammenarbeit der einzelnen MDK auf Bundesebene durch den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS). Durch diese Organisationseinheit soll eine Begutachtung und Beratung der Medizinischen Dienste nach einheitlichen Aspekten sichergestellt werden. Zu diesem Zweck erlässt der MDS in Zusammenarbeit mit dem GKV-Spitzenverband unter anderem Richtlinien, die als Grundlage für die Begutachtung der MDK dient.