Kostenerstattungsprinzip

Auf dem Kostenerstattungsprinzip basiert in Deutschland die Private Krankenversicherung (PKV). Dabei erhalten Privatpatienten für ihre Behandlungen und die Erbringung medizinischer Leistungen von dem jeweiligen Arzt, Psychotherapeut oder Zahnarzt eine Rechnung, die sie selbst und direkt bei dem Leistungserbringer begleichen müssen.

Die Abrechnung erfolgt nach den jeweiligen Gebührenordnungen, zum Beispiel der Gebührenordnung für Ärzte – GOÄ, oder der Gebührenordnung für Zahnärzte – GOZ. Den zu erstattenden Rechnungsbetrag zahlen die Krankenkassen dann an den Versicherten im Nachgang zurück (Kostenerstattung) . Je nach gewähltem PKV-Tarif wird unter Umständen ein vereinbarter Selbstbehalt (Eigenbehalt) von der Erstattungssumme abgezogen.

Demgegenüber steht das Sachleistungsprinzip als grundlegendes Prinzip in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die in Anspruch genommen medizinischen Leistungen werden nach § 12 SGB V mit Hilfe der elektronischen Gesundheitskarte über die gesetzliche Krankenkasse bzw. die kassenärztliche Vereinigung oder kassenzahnärztliche Vereinigung abgerechnet.

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Seit 2004 haben auch gesetzlich Versicherte gemäß § 13 SGB V die Möglichkeit, das Kostenerstattungsprinzip in Anspruch zu nehmen und für die Behandlungskosten in finanzielle Vorleistung zu treten. Die Patienten werden dadurch als Selbstzahler (Privatpatient) behandelt. Von großem vorteil ist dabei die Möglichkeit, das Prinzip der Kostenerstattung nur auf einzelne Leistungsbereiche zu beschränken, zum Beispiel auf ambulante Versorgung, zahnärztliche Versorgung, den stationären Bereich oder veranlasste Leistungen (Medikamente, Hilfsmittel, etc.)

Entscheiden sich Versicherte für Kostenerstattung, gilt dabei eine Bindungsfrist von drei Monaten. Eine Abrechnung über die Versichertenkarte ist dann nicht mehr möglich. Wer das Prinzip nutzen möchte, muss dies bei seiner Krankenkasse anzeigen. Die Zustimmung oder Beratung durch die Kasse ist nicht erforderlich.

Grundsätzlich gilt dabei, dass die Krankenkassen nur den erstattungsfähigen Anteil zurückzahlen, also die Kosten, die bei einer Abrechnung über die elektronische Gesundheitskarte angefallen wären. In der Regel sehen die Gebührenverordnungen jedoch höhere Vergütungen vor, als der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EMA) der GKV.

Die Restkosten können dann von einer entsprechenden privaten Zusatzversicherung, zum Beispiel einer Zahnzusatzversicherung, bis zu 100 % übernommen. Bei Beamten erstattet die Beihilfe den Differenzbetrag.

Viele Krankenkassen bieten ihren Versicherten auch einen Wahltariftyp 'Kostenerstattung' nach § 53 SGB V an. Der Vorteil im Gegensatz zu einer einfachen Inanspruchnahme des Konsterstattungsprinzips ist, dass die Kasse je nach Vertragskondition den Differenzbetrag zwischen erstattungsfähigem Anteil und dem gesamten Rechnungsbetrag zu großen Teilen oder vollständig übernehmen.

Mit einem Wahltarif Kostenerstattung ist es de facto möglich, als gesetzlich Versicherter Leistungen wie ein Privatpatient in Anspruch zu nehmen.   

Wer einen Wahltarif diesen Typs abschließt, muss eine monatliche zusätzliche Beitragsprämie an die Kasse abführen. Außer dem besteht eine Bindungsfrist von mindestens einem Jahr an die Krankenkasse.