Gesundheitsprüfung

Mit der Gesundheitsprüfung, auch Risikoprüfung genannt, bewerten Versicherer (bzw. Versicherungsunternehmen) in der Personenversicherung das individuelle Gesundheitsrisiko der versicherten Person. Dies erfolgt in der Regel durch Gesundheitsfragen, ggf. auch durch eine persönliche Untersuchung durch einen Arzt.

Gesundheitsprüfungen spielen in der Personenversicherung eine wichtige Rolle. Hierbei handelt es sich um Versicherungen zur Absicherung bzw. Vorsorge gegen Risiken, die in der Person selbst liegen. Steht dabei die Gesundheit im Vordergrund, können Gesundheitsprüfungen durchgeführt werden.

Dies betrifft unter anderem folgende Versicherungen:

• private Krankenversicherung (PKV)
  • Wechsel in die PKV
  • ggf. bei Tarifwechsel bei demselben Versicherer
  • Wechsel zu anderer Versicherungsgesellschaft
• Lebensversicherung
• Risikolebensversicherung
• Berufsunfähigkeitsversicherung
• Erwerbsunfähigkeitsversicherung
• ggf. private Zusatzversicherungen (In einigen Fällen wird von einer Risikoprüfung abgesehen)

Die Gesundheitsprüfung findet vor Abschluss des Versicherungsvertrags statt. Da es weitreichende, unter anderem auch straftrechtliche, Konsequenzen haben kann, ist es notwendig, Falschangaben zu vermeiden.

Mit einer Gesundheitsprüfung soll das individuelle Gesundheitsrisiko der versicherten Person ermittelt werden. Die Basis dafür bilden Gesundheitsfragen zu aktuellen Krankheiten und Erkrankungen in der Vergangenheit sowie zu Behandlungen. Dieses Risiko gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit der Versicherungsfall eintritt und ist deshalb ist für den Versicherer (bzw. das Versicherungsunternehmen) die wichtigste Entscheidungsgrundlage für die Annahme oder Ablehnung eines Antrags sowie für die Konditionen der Versicherung: Anhand dieses Risikos entscheidet der Versicherer, ob er dem Antragsteller überhaupt einen Vertrag anbietet und falls ja, zu welchen Leistungs- und Versicherungsbedingungen.

Beispiel: PKV
Private Krankenversicherungsunternehmen ermitteln anhand der Gesundheitsprüfung das Krankheitsrisiko des Antragstellers. Ist dieses, etwa aufgrund schwerer Vorerkrankungen, zu hoch, können sie Anträge auf Aufnahme in die PKV ablehnen (Ausnahme: Basistarif in der PKV). Im Übrigen wirkt sich das individuelle Gesundheitsrisiko auf die Höhe der Beiträge (sog. Versicherungsprämie) aus (vgl. § 146 Abs. 1 Nr. 1 VAG). Ein höheres Krankheitsrisiko kann etwa zu Risikozuschlägen führen. Die Prämie orientiert sich also am Risiko (Äquivalenzprinzip). Auf Grundlage des Gesundheitsrisikos sind zudem auch Leistungsausschlüsse möglich.

Vereinfacht gilt: Je schwerer die bisherigen Krankheiten und aktuellen Erkrankungen, desto höher das Risiko und desto höher der Beitrag zur Versicherung.

Wegen dieser elementaren Bedeutung sind die Gesundheitsfragen Teil des Antrags zur Aufnahme in die PKV. Die Gesundheitsprüfung wird also vor Abschluss eines Vertrags durchgeführt.

Versicherer haben unter anderem die Möglichkeit, risikobehaftete Kunden an das Hinweis- und Informationszentrum (HIS) der Versicherungswirtschaft zu übermitteln. In dieser Auskunftsdatei werden unter anderem erschwerte Risiken und Auffälligkeiten im Schadens- und Leistungsfall oder besondere Schadfolgen gespeichert. Um einem Eintrag in der Wagnisdatei zu entgehen, lohnt es sich, eine anonyme Risikovoranfrage zu stellen, welche die korrekten Gesundheitsangaben beinhalten sollte. Der Versicherungsmakler kann so Angebote bei den Gesellschaften einholen und feststellen, ob man versicherbar ist und welche Kosten entstehen.

Teil der Gesundheitsprüfung sind zunächst allgemeine persönliche Faktoren:

• Alter
• Geschlecht
• Beruf
• Körpergröße und Gewicht

Im Übrigen werden Angaben zur Krankengeschichte gefordert, die Aufschluss über den Gesundheitszustand geben. Die konkreten Anforderungen und der maßgebende Zeitraum variieren dabei von Versicherer zu Versicherer, häufig beziehen sich die Gesundheitsfragen auf die letzten fünf oder zehn Jahre. Relevant werden in der Regel:

• laufende ambulante Behandlungen und Therapien
• laufende stationäre Behandlungen und Therapien
• Vorerkrankungen
• chronische Beschwerden
• Suchterkrankungen
• Zahngesundheit
• frühere ambulante Behandlungen/Therapien
• frühere stationäre Behandlungen/Therapien

Die Gesundheitsfragen im Versicherungsantrag müssen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet werden (vorvertragliche Anzeigepflicht, § 19 VVG). Falsche Angaben führen – abhängig vom Verschuldensgrad – in der Regel zu Sanktionen. Folge dessen können Leistungsanpassungen, die Vertragsbeendigung und Leistungsfreiheit sein.

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt es keine Gesundheitsprüfung. Bei Vorliegen der jeweiligen Voraussetzungen sind die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, den Antragsteller aufzunehmen – unabhängig vom Gesundheitszustand. Dies gilt auch bei einem Krankenkassenwechsel.