Festbetrag
Der Festbetrag definiert den Höchstbetrag beziehungsweise die Erstattungsobergrenze, den die gesetzlichen Krankenkassen maximal für ein Arzneimittel oder Hilfsmittel bezahlen. Wenn der Verkaufspreis des Medikamentes den Festbetrag übersteigt, muss der Patient entweder die Differenz eigenständig zahlen oder er erhält ein anderes, gleichwertiges Arzneimittel ohne Aufzahlung. Festbeträge werden dann gebildet, wenn mehrere Arzneimittel als gleichwertig eingestuft werden und die Krankenkassen eine niedrigere Erstattungsobergrenze festlegen möchten. Als Festbetragsgruppen bezeichnet man jene Arzneimittelgruppen, die auf diesem Weg gebildet wurden.
Zur Festlegung von Festbeträgen von Arzneimitteln erstellt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zunächst Gruppen von Arzneimitteln, die sich in Wirkung und den enthaltenen Wirkstoffen ähneln. Arzneimittelgruppen werden in einem zweistufigen Verfahren festgelegt und in drei Gruppen eingeteilt. Die erste Gruppe bilden Medikamente mit identischen Wirkstoffen. Gruppe zwei bezieht sich auf Mittel, die pharmakologisch-therapeutisch gleichwertig sind, in denen also chemisch verwandte Stoffe zu finden sind. Die dritte Gruppe beinhaltet Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung.
In einem zweiten Schritt bestimmt der GKV-Spitzenverband für jede dieser Gruppen einen angemessenen Festbetrag. Die Angemessenheit bezieht sich auf bestimmte Anforderungen: Zum einen sollen die Festbeträge eine qualitativ gesicherte Versorgung gewährleisten, dabei aber zweckmäßigen und wirtschaftlichen Anforderungen genügen. Zum anderen sollen sie der Ausschöpfung von wirtschaftlichen Reserven und einem wirksamen Preiswettbewerb dienen und weiterhin eine angemessen preisgünstige Versorgung ermöglichen. Preistechnisch orientiert sich der Festbetrag an der Höhe des unteren Drittels der jeweiligen Zusammenstellung, um auch eine Preissenkung für die übrigen Arzneimittel innerhalb dieser Gruppe zu ermöglichen.
Außerdem bestimmt der GKV-Spitzenverband die Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt sind. Wird der Festbetrag überschritten, weil der Versicherte auf diese Versorgung besteht, müssen die Mehrkosten vom Versicherten getragen werden. Sind die Erstattungsgrenzen niedrig, so ist auch die Therapieauswahl für Ärzte und Ärztinnen begrenzt, ohne dass zusätzliche Kosten beim Patienten entstehen. Ein Arzneimittel kann dann zuzahlungsfrei angeboten werden, wenn es besonders günstig im Verhältnis zum Festbetrag vom Hersteller angeboten werden kann. Außerdem kann man als Patient von weiteren Zuhalungen befreit werden, wenn man die Belastungsobergrenze erreicht hat. Festbeträge bestehen unter anderem für Hör- und Sehhilfen, Einlagen und bei Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie.