Wegen gefälschter Arztzeugnisse: Krankenhaus bleibt auf OP-Kosten sitzen

veröffentlicht am 11.05.2022 von Redaktion krankenkasseninfo.de

Gesetzliche Krankenkassen müssen für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt mitgewirkt hat, nicht bezahlen. Dem Krankenhausträger steht laut dem höchsten Sozialgericht dann wegen des sogenannten Arztvorbehalts kein Vergütungsanspruch zu.
 

Die gerichtliche Entscheidung des BSG vom April 2022 geht zurück auf einen Streit zwischen einer Krankenkasse und einem Krankenhausträger um die Vergütung von Krankenhausbehandlungen, an denen ein sogenannter Nichtarzt mitgewirkt hatte. Der vermeintliche Arzt hatte keine ärztliche Prüfung abgelegt und seine ärztliche Approbation durch Vorlage gefälschter Zeugnisse erlangt. In dem beklagten Krankenhaus wurde der Mann im Vertrauen auf die echte behördliche Approbationsurkunde beschäftigt. Dabei führte er unter anderem auch Operationen durch.

Krankenkasse verlangt Rückerstattung

Nachdem die Täuschung aufflog, hatte die zuständige Behörde dem falschen Arzt die Approbation entzogen. Wegen Körperverletzung und Urkundenfälschung wurde der Mann anschließend zu einer Freiheitsstrafe verurteilt. Als die klagende Krankenkasse davon Kenntnis erlangte, verlangte sie von dem Krankenhaus Rückerstattung der für Behandlungen gezahlten Vergütung, an denen der Nichtarzt mitgewirkt hatte. Während das erstinstanzlich zuständige Sozialgericht die Klage abgewiesen hatte, hatte das Landessozialgericht in zweiter Instanz das Krankenhaus zur Erstattung der Vergütung verurteilt.

Kein Vergütungsanspruch wegen Arztvorbehalt

Auch das Bundessozialgericht urteilte nun, dass das beklagte Krankenhaus zur Erstattung der rechtsgrundlos gezahlten Vergütung verpflichtet ist. Wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geltenden Arztvorbehalts (§ 15 Abs. 1 Satz 1, § 28 Abs. 1 SGB V) bestehe kein Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt mitgewirkt hat, so die Richter. Die insoweit erforderliche „ärztliche Leistung“ setze nicht nur die Approbation, sondern auch die fachliche Qualifikation als Arzt voraus.

Approbation fingiert nicht ärztlich Qualifikation

Die Approbation, die auch Voraussetzung für die Ausübung des Arztberufes sei, spreche zwar dafür, dass der Betreffende über die medizinische Mindestqualifikation verfüge – dies werde aber nicht fingiert, sondern lediglich widerlegbar vermutet. Wenn es an jener medizinischen Mindestqualifikation fehle, verletze dies den Arztvorbehalt und damit das stets zu beachtende Qualitätsgebot, so die Richter. Ob die von dem vermeintlichen Arzt erbrachten Leistungen medizinisch mangelfrei waren oder ob an den Behandlungen noch andere Personen mitgewirkt haben, spiele keine Rolle. Der Grund liege darin, dass es sich bei der Krankenhausbehandlung um eine komplexe Gesamtleistung handele, die mit Fallpauschalen vergütet werde.

Davon ausgenommen seien nur eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der falsche Arzt nicht beteiligt gewesen sei. Diese müssen von der Krankenkasse deshalb regulär vergütet werden. Um eine Sanktion für den Leistungserbringer, in diesem Sachverhalt das Krankenhaus, handele es sich dabei allerdings nicht, stellt das Gericht klar. Der Ausschluss des Vergütungsanspruchs solle allein die Einhaltung des Qualitätsgebots sicherstellen.

(Az.: B 1 KR 26/21 R).