Professionelle Zahnreinigung (PZR): Krankenkasse muss auch nicht bei Parodontitis zahlen
Versicherter verlor vor Gericht gegen seine Krankenkasse
Dem Gericht lag die Klage eines unter Parodontitis leidenden Mannes vor, der von seiner Krankenkasse die Erstattung der Kosten für eine durchgeführte professionelle Zahnreinigung verlangte.Wegen seiner Erkrankung hatte sich der Kläger im August 2016 zur Durchführung einer PZR entschlossen, ohne dies zuvor mit seinem Versicherer abzusprechen. Die ihm in Rechnung gestellten Kosten in Höhe von 95 Euro bezahlte der Mann zunächst selbst und beantragte im September des gleichen Jahres die Erstattung der Kosten bei seiner Krankenkasse.
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Kasse lehnte Kostenübernahme ab
Nachdem die Krankenkasse eine Kostenübernahme abgelehnt hatte, zog der Mann vor das Stuttgarter Sozialgericht. Doch die Richter wiesen seine Klage ab. Zur Begründung führte das Gericht aus, der Kläger habe den vorgesehenen Beschaffungsweg nicht beachtet. Diese Vorgehensweise ist Ausfluss des Sachleistungsprinzips der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und sieht vor, dass sich Versicherte bei ihrer Krankenkasse um Gewährung der Maßnahmen bemühen und diese beantragen, bevor sie sich diese selbst beschaffen. In dem zugrundeliegenden Fall hatte der sich Kläger aber vor seiner Behandlung nicht mit seinem Versicherer auseinandergesetzt und die Rechnung für die professionelle Zahnreinigung ohne Abstimmung mit seiner Kasse selbst beglichen.
Professionelle Zahnreinigung von G-BA nicht vorgesehen
Auch ansonsten bestünde ein kein Anspruch auf Kostenübernahme für eine professionelle Zahnreinigung. Gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V gehören zu einer zahnärztlichen Behandlung alle Tätigkeiten, „die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten [...] ausreichend und zweckmäßig“ sind. Welche Behandlungen im Einzelnen hierzu zählen, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fest. Eine professionelle Zahnreinigung ist in den entsprechenden Richtlinien allerdings nicht enthalten. Das Gericht betonte, dass insoweit nicht alle medizinisch notwendigen Maßnahmen eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung begründen.
Ohne Lebensgefahr keine Ausnahme möglich
In dem konkreten Fall des Mannes handelte es sich nach Ansicht der Richter auch nicht um einen Ausnahmefall. Ein solcher käme nur bei Systemversagen der lebensbedrohlichen Erkrankungen in Betracht. Bei Parodontitis handelt es sich um eine bakteriell bedingte Entzündung des Zahnhalteapparates bzw. des Zahnbettes. Dabei werden Bindegewebe und Knochen, die die Zähne normalerweise stabilisieren sollen, zerstört. Die Erkrankung schreitet schleichend voran und kann zum Zahnausfall führen sowie Herz-Kreislauf-Krankheiten begünstigen.
(Az.: S 28 KR 2889/17)
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