Inkontinenzhilfen selbst besorgt – Krankenkasse muss zahlen

veröffentlicht am 10.07.2024 von Redaktion krankenkasseninfo.de

Urteil im Bereich Krankenversicherung(c) Thorben Wengert / pixelio.de

Gesetzlich Versicherte, die auf ein bestimmtes Hilfsmittel angewiesen sind, können sich bei Lieferengpässen selbst geeigneten Ersatz besorgen und von der Krankenkasse erstatten lassen. Das geht aus einem neuen Urteil des Frankfurter Sozialgerichtes hervor.

Einem an schwerer Inkontinenz leidenden berufstätigen Versicherten hatte ein Arzt mehrere Inkontinenzprodukte pro Tag verordnet, die aufgrund von Lieferengpässen vom Vertragspartner der Krankenkasse nicht in geeigneter Qualität und Anzahl zur Verfügung gestellt werden konnten. Die Krankenkasse des Mannes zahlte daraufhin monatlich 16 Euro, damit er sich selbst die nötigen Hilfsmittel beschaffen kann. Zu diesem Preis allerdings konnte der Versicherte keinen geeigneten Ersatz beschaffen, weil er aufgrund einer schweren Blasenentleerungsstörung im Berufsalltag hochwertige Windelhosen und Saugwindeln benötigt. Dies sei besonders wichtig, damit Kunden und Geschäftspartner die Inkontinenz nicht bemerken.

Als der Mann sich die für ihn geeigneten Inkontinenzmitteln selbst kaufte, lehnte die Krankenkasse die Erstattung ab und wurde vom Betroffenen verklagt. Vor Gericht vertrat die Krankenkasse die Auffassung, dass der Betroffene durch Vertragspartner mit günstigeren Inkontinenzwindeln hätte versorgt werden können. Ein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe nicht im Sinne einer optimalen Versorgung, sondern nur in Bezug auf eine „wirtschaftliche“ Versorgung mit Hilfsmitteln (Wirtschaftlichkeitsgebot).     

Das sahen die Sozialrichter anders und gaben dem Kläger recht. In der Urteilsbegründung beriefen sie sich auf die Pflicht zum Behinderungsausgleich durch die Krankenkasse. Im Sinne des herzustellenden mittelbaren Behinderungsausgleiches müssten schwerbehinderte Versicherte mit den geeigneten qualitativen Hilfsmitteln versorgt werden, wenn diese ärztlich verordnet seien. Der Vertragspartner der Krankenkasse habe nachweislich Hilfsmittel in ungeeigneter Qualität angeboten. Der Versicherte aber habe einen Anspruch auf „passgerechte und mängelfreie Inkontinenzhilfen“.

Nachdem der Betroffene mehrmals erfolglos versucht hatte, von den vertraglichen Leistungserbringern seiner Krankenkasse die nötigen geeigneten Alternativprodukte zu bekommen, sei die Krankenkasse verpflichtet, die entstandenen Kosten für selbst beschaffte Inkontinenzhilfen zu übernehmen.

 (Az.: S 34 KR 850/21)