Frist überschritten: Krankenkasse musste Kosten für Bauchstraffung im Ausland übernehmen

veröffentlicht am 16.10.2018 von Redaktion krankenkasseninfo.de

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Wenn eine Krankenkasse ihre Versicherten länger als die vorgeschriebene Frist auf die Bewilligung einer Leistung warten lässt, gilt der Antrag als genehmigt. Der Anspruch auf Erstattung der Kosten gilt auch dann, wenn die Behandlung im Ausland durchgeführt wurde. Das entschied das BSG im Fall einer eigenmächtig beschafften Bauchstraffung im Ausland. 

Kläger erstitt Kosten für Bauchstraffung im Ausland 

In dem zugrundeliegenden Fall beantragte der Kläger bei seiner Krankenkasse eine Hautstraffung an Brust und Bauch, nachdem er zuvor stark an Gewicht verloren hatte. Die beklagte Krankenkasse reagierte erst nach der Frist von sechs Wochen und lehnte die beantragte Versorgung ab. Daraufhin unterzog sich der Kläger auf eigene Kosten einer Bauchstraffung-OP in der Türkei und verlangte die Erstattung der entstandenen Kosten in Höhe von 4.200 Euro.

Klage auf Kostenerstattung in Vorinstanzen ohne Erfolg

Das Sozialgericht (SG) Gießen wies die Klage auf Kostenerstattung allerdings zurück und auch vor dem Hessischen Landessozialgericht (LSG) hatte der Kläger mit seiner Berufung keinen Erfolg.

Zwar bejahten die Gerichte grundsätzlich den Anspruch des Klägers auf die Durchführung der Operation, denn die Krankenkasse war nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V dazu verpflichtet, innerhalb von drei bzw. fünf Wochen auf den Antrag zu reagieren. Erfolgt die Entscheidung der Krankenkasse nicht innerhalb dieser Fristen, gilt die beantragte Leistung als genehmigt (Genehmigungsfiktion, fingierte Genehmigung), und der Versicherte kann die Erstattung entstandener Kosten verlangen, wenn er sich die Leistung selbst beschafft, § 13 Abs. 3a S. 5, 6, 7 SGB V. Nach Ansicht der Sozialgerichte ruhte dieser Anspruch des Klägers allerdings, während er sich im Ausland aufhielt.

Keine Pflicht zur OP im Inland bei rechtswidriger Leistungsablehnung

Das Bundessozialgericht sah dies jedoch anders und verpflichtete die Krankenkasse, die Kosten zu erstatten.
Da die Krankenkasse nicht rechtzeitig entschieden hatte, sei der Leistungsantrag fiktiv genehmigt und die spätere Verweigerung der Leistung durch die Krankenkasse rechtswidrig gewesen. Daher fehle „ein innerer Grund, den Kreis der Leistungserbringer entsprechend einzuschränken", urteilten die Kasseler Richter. Der Kläger sei damit nicht verpflichtet gewesen, sich im Inland operieren zu lassen.

In medizinischer Hinsicht hätte die durchgeführte Operation der genehmigten Leitung entsprochen. Zudem würden auch im Ausland praktizierende Ärzte einer Sorgfalts- und gegebenenfalls Schadensersatzpflicht unterlegen und „Gewähr für eine ordnungsgemäße Leistungserfüllung“ bieten.

 

(Aktenzeichen B 1 KR 1/18 R)