Dreiwochenfrist überschritten: Krankenkasse muss Bruststraffung zahlen
In einem aktuellen Urteil am Sozialgericht Speyer erhielt eine Versicherte unter anderem deshalb recht, weil ihre Krankenkasse erst nach fünf Wochen eine Ablehnung schickte. Die Frau litt nach starkem Gewichtsverlust durch eine operative Magenverkleinerung an einer so genannten Hängebrust (Mastoptose). Der behandelnde Arzt empfahl als Therapie eine Hautstraffung, wofür die Patientin eine Kostenübernahme bei ihrer Krankenkasse beantragte, welche dies ablehnte.
Die Sozialrichter verurteilten die Krankenkasse zur Kostenübernahme und gaben der Klägerin recht. Sie begründeten das zum einen mit der ärztlich festgestellten medizinischen Notwendigkeit des Eingriffs. Die Krankenkasse muss die OP aber auch deswegen übernehmen, weil sie nicht in der gesetzlich vorgeschriebenen Frist über den Antrag der Frau entschieden hatte.
Laut Gesetz gilt eine beantragte Leistung automatisch als genehmigt, wenn die Krankenkasse keine Gründe für ihre Fristüberschreitung vorbringen kann. Die Dreiwochenfrist gilt, wenn kein Gutachten des medizinischen Dienstes (MDK) in Auftrag gegeben wurde. Wird ein Gutachter eingeschaltet, verlängert sich die Antwortfrist auf fünf Wochen.
Kann die Krankenkasse bei einer Fristüberschreitung keine Gründe dafür vorbringen, gilt die beantragte Leistung dann automatisch als genehmigt.
Aktenzeichen: S 19 KR 450/22
Quelle: Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV)
-
Fettabsaugung - wann zahlt die Krankenkasse?
Beim Stichwort „Fettabsaugung“ denkt man an Schönheits-OPs. Dabei kann die Fettleibigkeit auch krankhafte Ursachen haben - mit ernsten Folgen für Psyche und Leib. Unter bestimmten Voraussetzungen kann für Bauch-OP mit Fettabsaugen eine Kostenübernahme der Krankenkasse gewährt werden. -
Brustvergrößerung als Kassenleistung auch bei Intersexuellen eingeschränkt
Genau wie bei transsexuellen Menschen übernehmen die Krankenkassen auch bei Intersexuellen keine Behandlungskosten für eine Brustvergrößerung, wenn die vorhandene Brust der BH-Größe A entspricht. Das wurde am 4. März 2014 vom Bundessozialgericht in Kassel entschieden. -
Urteil: Keine Brust-OP bei gutartigen Tumoren
Allein die Angst vor einer Brustkrebs-Erkrankung verpflichtet die Krankenkassen nicht, die Kosten für eine operative Entfernung des Brustdrüsengewebes mit anschließender Brustrekonstruktion zu übernehmen. Das entschied das Landgericht Niedachsen-Bremen in einem aktuellen Urteil. -
Orthomolekulare Therapie von Kassenerstattung ausgeschlossen
Nahrungsergänzungsmittel und besonders vitaminreiche Lebensmittel, wie sie in der orthomolekularen Medizin verabreicht werden, können nicht von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden. Das bestätigt ein aktuelles Urteil zur orthomolekularen Medizin. -
Männerbrüste: Krankenkasse muss OP zur Entfernung nicht bezahlen
Gesetzliche Krankenkassen müssen nicht für die operative Entfernung von Brustgewebe bei Männern aufkommen. Das trifft auch dann zu wenn dieses sich so verdickt, dass es der Form weiblicher Brüste ähnelt. Das entschied das Landessozialgericht Darmstadt.