Dreiwochenfrist überschritten: Krankenkasse muss Bruststraffung zahlen
In einem aktuellen Urteil am Sozialgericht Speyer erhielt eine Versicherte unter anderem deshalb recht, weil ihre Krankenkasse erst nach fünf Wochen eine Ablehnung schickte. Die Frau litt nach starkem Gewichtsverlust durch eine operative Magenverkleinerung an einer so genannten Hängebrust (Mastoptose). Der behandelnde Arzt empfahl als Therapie eine Hautstraffung, wofür die Patientin eine Kostenübernahme bei ihrer Krankenkasse beantragte, welche dies ablehnte.
Die Sozialrichter verurteilten die Krankenkasse zur Kostenübernahme und gaben der Klägerin recht. Sie begründeten das zum einen mit der ärztlich festgestellten medizinischen Notwendigkeit des Eingriffs. Die Krankenkasse muss die OP aber auch deswegen übernehmen, weil sie nicht in der gesetzlich vorgeschriebenen Frist über den Antrag der Frau entschieden hatte.
Laut Gesetz gilt eine beantragte Leistung automatisch als genehmigt, wenn die Krankenkasse keine Gründe für ihre Fristüberschreitung vorbringen kann. Die Dreiwochenfrist gilt, wenn kein Gutachten des medizinischen Dienstes (MDK) in Auftrag gegeben wurde. Wird ein Gutachter eingeschaltet, verlängert sich die Antwortfrist auf fünf Wochen.
Kann die Krankenkasse bei einer Fristüberschreitung keine Gründe dafür vorbringen, gilt die beantragte Leistung dann automatisch als genehmigt.
Aktenzeichen: S 19 KR 450/22
Quelle: Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV)
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