Demenzpatientin erkämpft sich Reha erfolgreich vor Gericht
Krankenkasse nach Ablehnung zur Kostenübernahme verurteilt
Ärzte empfahlen und befürworteten Reha
In dem zugrundeliegenden Fall hatte eine 78-jährige Frau geklagt, die seit 2013 an Demenz leidet. Die sie behandelnden Neurologen hatten bei ihr im Jahr 2016 eine leichte bis mittelschwere Demenz diagnostiziert. Sie empfohlen ihr daher eine Rehabilitationsmaßnahme in einem auf Alzheimer-Patienten spezialisierten Therapiezentrum. Hierzu führten die Fachärzte aus, dass die von ihnen befürwortete Behandlung einen günstigen Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben könnte.
Als Ziele der Therapie gaben die Ärzte die „körperliche und geistige Aktivierung“ der Frau an, die „Hilfe zur teilweisen Selbsthilfe“ sein soll. Auch die Rehabilitationsfähigkeit, die die physische und psychische Belastbarkeit, ein gewisses Maß an Mobilität, ausreichende Motivation sowie die Motivierbarkeit der Patientin umfasst, bejahten die Ärzte vollumfänglich.
Versicherte beschaffte sich stationäre Maßnahme selbst
Die Krankenkasse der Klägerin lehnte die Übernahme der Behandlungskosten ab. Dabei stützte sie sich auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK), das lediglich stichpunktartig sowohl die positive Prognose der Behandlung als auch die Reha-Fähigkeit der Klägerin verneinte. Auf das spezielle Krankheitsbild der Klägerin und auf die von den Ärzten benannten Ziele der stationären Maßnahme war der MDK dabei nicht eingegangen.
Nachdem Widerspruch und Klage vor dem Sozialgericht (SG) Mannheim ohne Erfolg blieben, organisierte die Klägerin die Reha-Maßnahme in dem Therapiezentrum selbst und ließ sich dort behandeln. Die ihr entstandene Kosten in Höhe von circa 5.600 Euro forderte die Frau im Berufungsverfahren vor dem LSG Baden-Württemberg von ihrer Krankenkasse ein.
Krankenkasse zur Kostenübernahme verurteilt
Das LSG Baden-Württemberg gab der 78-Jährigen Recht und verurteilte die Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für den vierwöchigen Reha-Aufenthalt in Begleitung ihres Ehemannes. Zur Begründung führten die Stuttgarter Richter aus, dass Art und Schwere der Erkrankung, die Behandlungsziele sowie die individuellen Verhältnisse der Klägerin im Rahmen der Ablehnung der Kostenübernahme nicht ausreichend berücksichtigt wurden. Das Gutachten des MDK sei eher eine spekulative Stellungnahme und keine hinreichende Grundlage für die Ablehnungsentscheidung.
Nach Ansicht des Gerichts waren bei der Frau die drei Voraussetzungen, d.h. die Behandlungsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Reha-Prognose, die einen Anspruch auf eine Reha begründen, gegeben. Dies hätten zum einen die Ausführungen der behandelnden Ärzte und zum anderen die Reha-Ergebnisse gezeigt, denn laut des Entlassungsberichts konnten bei der Versicherten Motorik und Ausdauer verbessert und ihre kommunikative Fähigkeit gestärkt werden.
Außerdem betonte das LSG, dass eine ambulante Therapie nicht genügt hätte und auch die Begleitung durch ihren Ehemann erforderlich gewesen sei.
(Az.: L 11/ KR 1154/18).
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