BSG: Krankenkasse muss Künstliche Befruchtung auch bei PKV-Zuschuss für Partner übernehmen

veröffentlicht am 12.10.2023 von Redaktion krankenkasseninfo.de

Urteil im Bereich Krankenversicherung(c) Thorben Wengert / pixelio.de

Die gesetzliche Krankenkasse muss die Kosten für eine Künstliche Befruchtung auch dann übernehmen, wenn ein ein Ehepartner privat versichert ist und dessen Versicherung ebenfalls Kosten übernimmt. Das stellte das höchste deutsche Sozialgericht klar.

Rücknahme nach positivem Bescheid

Im zugrunde liegenden Fall zog eine gesetzliche Krankenkasse ihre Zusage für eine reguläre Kostenübernahme von 50 Prozent zurück, nachdem der Ehepartner von seiner privaten Versicherung Zuschüsse für die Behandlung erhielt. Diese beliefen sich ebenfalls auf 50 Prozent der anfallenden Kosten.

Zur Begründung der nachträglichen Ablehnung führte die Krankenkasse der Frau nun an, dass das Gesetz insgesamt nur eine Erstattung von 50 Prozent der Behandlungsosten bei Kinderwunsch vorsehe. Dass Ehepaare die Kosten zu einhundert Prozent erstattet bekämen, sei nicht vorgesehen. Das Bundessozialgericht sah das anders und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung des Kostenanteils.

Wenig Klarheit im Spezialfall

Die Sozialrichter bestimmten in ihrem Urteil mit dem Aktenzeichen  B 1 KR13/22 R, dass die Zahlungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung auch dann nicht erlischt, wenn die private Krankenkasse des Ehepartners ebenfalls die Hälfte der Kosten übernimmt. In der Urteilsbegründung erklärten die Richter, dass es in der vorliegenden Konstellation gesetzlich nicht geregelt sei, ob sich GKV und PKV die Kosten teilen müssten. Weiterhin stellten sie fest, dass die geleistete Erstattung für das Ehepaar kostendeckend sei, jedoch nicht darüber hinausgehe. Für den Fall, dass die private Krankenversicherung eines Partner die volle Kinderwunschbehandlung übernehme, wäre die gesetzliche Kasse des anderen Partners nicht länger in der Pflicht für eine Kostenübernahme.

Geltende Regeln in der GKV

Verheiratete Paare haben in der GKV einen Anspruch auf die Übernahme von 50 Prozent der Kosten für eine Künstliche Befruchtung. Die Behandlung muss vom Arzt als medizinisch notwendig verordnet werden und es sind ausschließlich Eizellen und Samenzellen der beteiligten Ehepartner zugelassen. Das Mindestalter beträgt 25 Jahre und das Höchstalter bei Frauen 40 sowie bei Männern 50 Jahre. Einige Krankenkassen bezahlen freiwillig die Behandlung auch bei erhöhten Altersgrenzen oder leisten zusätzliche Kostenerstattungen über 50 Prozent hinaus.

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