Zahnärztliche Behandlung
Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit eines durch die Krankenkassen zugelassenen Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten zweckmäßig ist. Das bedeutet für den Patienten, dass alle medizinisch erforderlichen Dienstleistungen des Zahnarztes von der Krankenkasse übernommen werden. Für die Sicherstellung der zahnärztlichen Versorgung gelten daher dieselben gesetzlichen Vorschriften wie für die Sicherstellung der ärztlichen Behandlung.
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Besitzt ein Zahnarzt eine kassenärztliche Zulassung, so ist er nach dem Sozialgesetzbuch verpflichtet Kassenleistungen anzubieten. Alle gesetzlich Versicherten haben somit Anspruch auf solche Zahnbehandlungen.
Zusätzlich dürfen Zahnärzte privat ärztliche Zusatzleistungen anbieten, die nach der privaten Gebührenordnung der Zahnärzte abzurechnen und somit von den Patienten selber zu tragen sind.
Aufklärung und Beratung
Der Zahnarzt ist zudem verpflichtet den Patienten über alle wesentlichen Umstände der Diagnose und der Therapie, wie beispielsweise Art, Risiken und Umfang der notwendigen Maßnahme, zu informieren, aufzuklären und zu beraten.
Zu dieser Aufklärung gehört auch die Beratung hinsichtlich der finanziellen Aspekte der Zahnbehandlung.
Zahnvorsorge
Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen für Erwachsene eine zahnärztliche Kontrolluntersuchung im Halbjahr, eine Zahnsteinentfernung pro Jahr und eine Früherkennung von Parodontitis alle zwei Jahre.
Die Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt ist die wichtigste Vorsorgemaßnahme. Dabei stellt der Zahnarzt frühzeitig Erkrankungen fest und kann rechtzeitig Maßnahmen ergreifen. Zusätzlich kann der Patient durch konsequente Vorsorge und Führen des Bonusheftes den Festkostenzuschuss beim Zahnersatz erhöhen.
Die professionelle Zahnreinigung (PZR) ist allerdings nicht um Leistungsumfang der gesetzlichen Kassen enthalten und muss vom Patienten selbst übernommen werden. Allerdings beteiligen sich viele Krankenkassen mit Zuschüssen an den anfallenden Kosten einer professionellen Zahnreinigung.
Bei Kindern zwischen dem dritten und sechsten Lebensjahr wird von der Krankenkasse drei zahnärztliche Früherkennungsuntersuchungen übernommen. Zwischen dem sechsten und 18. Lebensjahr übernimmt die Krankenkasse zwei zahnärztliche Kontrolluntersuchungen im Jahr sowie eine kariesprophylaktische Auffüllung von Zahnfurchen bei beiden bleibenden Backenzähnen vor den Weisheitszähnen bezahlt.
Seit Juli 2019 haben Kleinkinder zwischen dem sechsten und 34. Lebensmonat einen Anspruch auf drei Früherkennungsuntersuchungen, die zeitlich auf die U-Untersuchungen abgestimmt werden.
Zahnfüllungen
Bei Füllungen übernimmt die Krankenkasse bei einer Entscheidung für eine Standartbehandlung die gesamte Zahnarztrechnung. Das bedeutet, dass im Frontalzahnbereich sogenannte Komposit-, also Kunststofffüllungen, und im Seitenzahnbereich Almagan-Füllungen von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden.
Schwangere oder stillende Frauen, gesetzlich Versicherte mit einer Almagan-Allergie, Kinder bis zum vollendet 15. Lebensjahr sowie Patienten mit einer schweren Niereninsuffizienz haben auch im Seitenzahnbereich einen Anspruch auf eine kostenlose Kunststofffüllung.
Entscheidet sich der Patient für eine kostenpflichtige Zahnfüllung, wird durch die Krankenkasse immer noch die Kosten für die gesetzlich Alternative übernommen und der Patient muss lediglich die anfallende Differenz zahlen. In diesem Fall wird eine Mehrkostenvereinbarung abgeschlossen.
Sollten bei den Füllungen Mängel, ohne Verschuldung des Patienten, auftreten, übernehmen die gesetzlichen Kassen eine zweijährige Gewährleistungsfrist. Der Zahnarzt ist dazu verpflichtet, die Füllung kostenlos auszubessern oder eine komplett neue Füllung einzusetzen.
Wurzelbehandlungen
Wurzelbehandlungen sowie die Entfernung von Wurzelspitzen (Resektion) im Front- und Seitenzahnbereich gehören zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen. Dies gilt aber nur, wenn der betroffene Zahn als erhaltungswürdig eingestuft wird. Sollte der Zahn als nicht-erhaltungswürdig eingestuft werden, dann sind die Bandlungen zu 100 Prozent Privatleistungen. Zu den erstattungsfähigen Leistungen einer Wurzelbehandlung zählen das Reinigen, Befüllen und Verschließen der Wurzelkanäle.
Für eine erfolgreiche Wurzelkanalbehandlung ist es Voraussetzung vor Beginn der eigentlichen Behandlung zunächst den Kanal genau auszumessen. Die Bestimmung findet mit Hilfe von Röntgenaufnahmen statt, die als Standartmethode von den Kassen übernommen wird.
Als generelle Voraussetzung gilt, dass die Wurzelkanäle bis oder zumindest bis nahe der Wurzelspitzen aufgearbeitet und gefüllt werden können.
Bei einer Wurzelbehandlung im hinteren Seitenzahnbereich ist zu beachten, dass
- eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,
- die Behandlung verhindert, dass eine Zahnreihe einseitig nach hinten verkürzt wird,
- ein bereits vorhandener Zahnersatz erhalten werden kann.
Dann zählt diese Behandlung als Kassenleistung.
Behandlung von Parodontitis
Im Falle einer Parodontitis übernimmt die Krankenkasse die Kosten, wenn diese behandlungsbedürftig, also eine Zahnfleischtaschentiefe von mehr als 3,5 mm vorliegt. Für die Behandlung erstellt der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan den der Patient in Form eines schriftlichen Antrags zur Prüfung und Genehmigung der eigenen Krankenkasse vorlegt. Erst nach der Genehmigung durch diese kann die Behandlung beginnen.
Die gesetzlichen Kassen übernehmen nur die Kosten für die Hauptbehandlung, also einer akuten Parodontitis. Jedoch soll voraussichtlich ab Juni 2021 hier eine Änderung erfolgen und ab diesem Zeitpunkt auch die Vor- und Nachbehandlung durch die Kassen übernommen werden.
Behandlung von Zahnfehlstellungen (Kieferorthopädie)
Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres prüft der Kieferorthopäde bei Kindern anhand von fünf kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) die Schwere eine vorliegenden Zahnfehlstellung.
Die gesetzlichen Krankenkassen tragen die Kosten für die Behandlung ab der KIG 3 mit. Je nach Bedarf umfassen die Leistungen entweder eine herausnehmbare Spange aus Kunststoff oder eine feste Zahnspange mit Edelstahl-Brackets.
Die Eltern müssen zunächst 20 Prozent der Kosten der gesetzlichen Behandlung als Eigenanteil übernehmen, bekommen diesen aber nach dem erfolgreichen Abschluss der Behandlung zurückerstattet. Befinden sich zwei oder mehrere Kinder gleichzeitig in kieferorthopädischer Behandlung verringert sich der Eigenanteil auf zehn Prozent.
Eine kieferorthopädische Behandlung wird bei Erwachsenen nur bei einer schweren Fehlstellung, die zusätzlich auch kieferchirurgisch behandelt werden muss, übernommen.
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Zahnersatz
Im Falle von Zahnersatzmaßnahmen haben gesetzlich Versicherte eine Anspruch auf Festzuschuss von der individuellen Krankenkasse. Dieser richtet sich nach dem Befund des Zahnarztes im Heil- und Kostenplan und nicht die tatsächlich gewählte Art des Zahnersatzes. Als medizinisch notwendig ist bei jedem Befund eine Regelversorgung, also eine Standarttherapie, definiert.
Seit dem 01.10.2020 übernimmt die Krankenkasse bei einer Regelversorgung einen Festzuschuss von 60 bis 75 Prozent. Die Höhe des Festzuschusses ist zudem abhängig davon, ob im Bonusheft die jährliche Kontrolluntersuchungen nachzuweisen ist. Ist diese fünf Jahre in Folge durchgeführt wurden, so erhöht sich der Zuschuss auf 70 Prozent, ist die Durchführung sogar für die letzten zehn Jahre nachzuweisen, erhöht er sich auf 75 Prozent.
Es ist wichtig dabei zu beachten, dass die Krankenkasse bei Zahnersatz immer nur diesen Festzuschuss übernimmt. Maßnahmen, die über diese Standarttherapie hinausgehen, sind als privatärztlich abzurechnen und müssen als Eigenanteil selbst getragen werden.
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Freie Zahnarztwahl
Gesetzlich versicherte Patienten haben Anspruch auf freie Zahnarztwahl unter allen von den Krankenkassen zugelassenen Zahnärzten.