Arznei- und Verbandmittel
Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse haben Sie Anspruch auf die Versorgung mit Verbandmitteln sowie mit apothekenpflichtigen und ärztlich verordneten Medikamenten / Arzneimitteln. Wenn dem Patienten Arznei- oder Verbandmittel von einem Arzt verschrieben werden, dann werden die Kosten in der Regel von der Krankenkasse oder anderen Versicherungsträgern bezahlt. Allerdings müssen Krankenkassenmitglieder für viele Arzneimittel Zuzahlungen leisten. Diese entsprechen zehn Prozent des Abgabepreises. Es kann aber, aufgrund verschiedener Bestimmungen, auch eine Befreiung von der Zuzahlung geben.
Definition Arznei- und Verbandmittel
Als Arzneimittel (nach §2 AMG) sind Stoffzusammensetzungen zu verstehen, deren bestimmungsgemäße Wirkung darin liegt, Krankheitszustände zu heilen oder zu lindern. Zudem können sie eingesetzt werden, um vorbeugend bestimmte Beschwerden zu verhindern oder Diagnosen zu ermöglichen.
Dazu zählen nicht:
- Substanzen, die dem allgemeinen Lebensbedarf dienen und deren objektiver Zweck nicht in der Einwirkung auf einen Krankheitszustand liegt,
- Empfängnisverhütungsmittel,
- Ballaststoffe, wie Leinsamen oder Weizenkleie,
- kosmetische Mittel und Mittel zur Körperpflege.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat zur Verordnung von Arzneimitteln sogenannte Arzneimittel-Richtlinien (AMR) erstellt. Diese können auf der Internetseite des G-BA eingesehen werden.
Unter Verbandmittel sind Gegenstände zu verstehen, die dazu bestimmt sind, an der Oberfläche geschädigte Körperteile zu bedecken, Körperflüssigkeiten aufzusaugen und der Anwendung von Arzneimitteln zu dienen.
Verordnungsfähige Medikamente
Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen nur die Kosten für Medikamente übernehmen, die als verodnungsfähig eingestuft sind. Die Arzneimittelrichtlinie des G-BA enthält alle aktuellen Verzeichnisse und Regelungen dazu. Die Richtlinie enthält unter anderem alle Kategorien von verordnungsfähigen Arzneimittelgruppen sowie alle Regelungen zu Arzneimiteln, die von der Verordnung ausgeschlossen oder eingeschränkt verordnungsfähig sind. Die Anlage Va der Arzneimittelrichtlinie enthält die Auflistung aller für eine Verordnung zugelassenen Verbandmittel und sonstigen Medizinprodukte zur Wundbehandlung.
Welche Medikamente bezahlt die Krankenkasse?
Die Krankenkassen übernehmen nur so genannte verordnungsfähige Arzneimittel laut Arzneimittelrichtlinie des G-BA. Von der Verordnungsfähigkeit ausgeschlossen sind folgende Gruppen von Medikamenten:
- nicht apothekenpflichtige frei verkäufliche Medikamente ( u.a. in Drogerien oder Supermärkten )
- apothekenpflichtige, aber nicht rezeptpflichtige Medikamente (OTC-Arzneimittel)
- rezeptpflichtige Medikamente gegen geringfügigen Gesundheitsstörungen (Bagatell-Arzneimittel)
- so genannte "Lifestyle-Arzneimittel"
Zuzahlung und Zahlungsbefreiung
Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen für viele Arzneimittel die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen von jeweils zehn Prozent des Abgabepreises des verordneten Arzenei- und Verbandmittels leisten. Die Zuzahlung, umgangssprachlich zumeist „Rezeptgebühr“ genannt, beträgt mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro, jedoch nie mehr als die tatsächlichen Kosten des Mittels. Gibt es einen Festbetrag für Arzneimittel, dann richtet sich die Zuzahlung nach diesem.
Unter verschiedenen Voraussetzungen und Bedingungen ist auch eine Befreiung von der Zuzahlung möglich. Dies betrifft verschiedene Arzneimittel, bestimmte Patienten oder bestimmte Krankenkassen.
| Preis/Festbetrag des Medikaments | Zuzahlung des Patienten |
| bis 5€ | Preis = Zuzahlung |
| 5€ bis 50€ | 5€ |
| 50€ bis 100€ | 10% des Preises |
| ab 100€ | 10€ |
Festbetrag
Der Festbetrag ist der erstattungsfähige Höchstbetrag eines Arzneimittels. Übersteigt der Abgabepreis in der Apotheke diesen Festbetrag, muss der Versicherte selber den Differenzbetrag, also die Mehrkosten tragen. Die Zuzahlung (s.o.) richten sich nach dem (niedrigeren) Festbetrag.
Der Patient zahlt also die Mehrkosten plus die Zuzahlung.
Auch Versicherte, die von der Zuzahlung befreit sind, u.a. Kinder unter 18 Jahren, müssen den Differenzbetrag zahlen. Auch Empfänger von Sozialleistungen müssen die Mehrkosten tragen. Hierbei ist eine genaue Information beim verschreibenden Arzt oder Apotheker besonders wichtig, um einer Verschuldung zu vermeiden.
Eine ausführliche Aufklärung durch den Arzt über mögliche Mehrkosten eines Medikamentes gehört zu den Rechten des Patienten.
Gundsätzlich zuzahlungsfrei
Keine Zuzahlung gilt grundsätzlich:
- bei Kindern bis zum 18. Lebensjahr (außer bzgl. Festbetrag),
- bei Bundesfreeiwilligen,
- bei Beamten und Soldaten,
- für Schwangere, wenn das Arznei- oder Verbandmittel im Zusammenhang mit der Entbindung oder Beschwerden während der Schwangerschaft steht,
- bei Harn- und Blutteststreifen,
- wenn die Unfallversicherung leistet.
Zudem gilt eine Zuzahlungsbefreiung bei sozialen Entschädigungsleistungen. Werden bei Patienten Schädigungsfolgen nach sozialen Entschädigungsrecht behandelt, dann sind diese für die Behandlungen von Arzneimittelzuzahlungen und auch allen anderen Zuzahlungen befreit.
Geringere Zuzahlung aufgrund von Rabattverträgen
Bestimmte Arzneimittel können aufgrund von sogenannten Rabattverträgen zuzahlungsfrei sein. Hat die Krankenkassen, bei der der Patient versichert ist, zu einem bestimmten Medikament mit einem Arzneimittelehersteller einen Rabattvertrag abgeschlossen (§ 130a Abs. 8, § 31 Abs. 3 Satz 5 SGB V), dann liegt die Entscheidung bei der Krankenkasse, ob sie die Zuzahlung ganz oder teilweise erlässt.
Zuzahlungsbefreiung wegen Überschreiten der Belastungsgrenze
Die sogenannte Belastungsgrenze wurde eingerichtet, damit insbesondere chronisch Kranke, Menschen mit Behinderungen, Versicherte mit geringem Einkommen und Sozialhilfeempfänger durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen nicht unzumutbar belastet werden.
Patienten, die diese Belastungsgrenze überschreiten, können auf Antrag von den Zuzahlungen befreit werden.
Die Belastungsgrenze liegt bei zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens zum Lebensunterhalt, bei chronisch kranken Menschen bei einem Prozent.
>> Zuzahlungsbefreiung für Medikamente