Wahltarife der KNAPPSCHAFT

Mitgliedern, die selten zum Arzt gehen, bietet die Teilnahme an einem Selbstbehalttarif die Möglichkeit, bei einem begrenzten und überschaubaren finanziellen Risiko eine Prämienzahlung zu erhalten. So erklären Mitglieder beim Wahltarif Selbstbehalt ihre Bereitschaft, einen Teil der für sie im Kalenderjahr anfallenden Krankheitskosten selbst zu tragen. Im Gegenzug erhalten die Mitglieder eine Prämie, die unter Anrechnung eventuell entstandener Krankheitskosten im Folgejahr ausgezahlt wird.

Abhängig von den individuellen Einkommensverhältnissen der Mitglieder stehen folgende Tarifvarianten zur Auswahl: 

Selbstbehalttarif 100

Mitglieder mit einem beitragspflichtigen Jahreseinkommen von 10.000 Euro und pflichtversicherte Studenten können bei einem Selbstbehalt von 200 Euro im Kalenderjahr eine Prämienzahlung in Höhe von 100 Euro erhalten.

Selbstbehalttarif 200

Mitglieder mit einem beitragspflichtigen Jahreseinkommen von 20.000 Euro können bei einem Selbstbehalt von 320 Euro im Kalenderjahr eine Prämienzahlung in Höhe von 200 Euro erhalten.

Selbstbehalttarif 300

Mitglieder mit einem beitragspflichtigen Jahreseinkommen von 30.000 Euro können bei einem Selbstbehalt von 450 Euro im Kalenderjahr eine Prämienzahlung in Höhe von 300 Euro erhalten.

Selbstbehalttarif 400

Mitglieder mit einem beitragspflichtigen Jahreseinkommen von 40.000 Euro können bei einem Selbstbehalt von 600 Euro im Kalenderjahr eine Prämienzahlung in Höhe von 400 Euro erhalten.

Selbstbehalttarif 500

Mitglieder mit einem beitragspflichtigen Jahreseinkommen ab der Beitragsbemessungsgrenze  können bei einem Selbstbehalt von 800 Euro im Kalenderjahr eine Prämienzahlung in Höhe von 500 Euro erhalten.

Je höher das jeweilige Jahreseinkommen eines Mitglieds ist, desto umfangreicher werden seine Möglichkeiten der Tarifauswahl, denn es kann auch ein Selbstbehalttarif niedrigerer Stufe gewählt werden. Wer beispielsweise über jährliche Einkünfte von 34.000 Euro verfügt, kann sich grundsätzlich für die Teilnahme am Selbstbehalttarif 300 entscheiden. Alternativ ist auch eine Teilnahme an den Selbstbehalttarifen 200 oder 100 möglich. Die Selbstbehalttarife 400 oder 500 sind hingegen nur bei einem noch höheren Jahreseinkommen wählbar.

Das Angebot gilt für alle Mitglieder der KNAPPSCHAFT, die ihre Beiträge zumindest teilweise selbst tragen und deren Anspruch auf Leistungen nicht ruht.

Die KNAPPSCHAFT hat in Höhe der während der Teilnahme beanspruchten Leistungen gegenüber dem Mitglied Anspruch auf Erstattung der ihr entstandenen Kosten. Die Erstattungshöhe ist begrenzt auf die Höhe des Selbstbehalts, also je nach Tarif zwischen 100 und 300 Euro. Die Prämie wird mit dem gegebenenfalls anzurechnenden Selbstbehalt verrechnet.

An die Wahl des Selbstbehalttarifs ist das Mitglied mindestens drei Kalenderjahre lang gebunden (Mindestbindungsfrist). Die Mitgliedschaft bei der KNAPPSCHAFT kann grundsätzlich ebenfalls frühestens zum Ablauf der Mindestbindungsfrist gekündigt werden.

Wahltarif Azubi

Bei dem WahltarifAzubi erhalten Knappschaftsversicherte, die sich in einem Ausbildungsverhältnis befinden, eine Geldprämie von bis zu 120 Euro jährlich.

Im Rahmen des Wahltarifes werden notwendige Behandlungskosten auf einen Eigenanteil von 140 Euro angerechnet und verringert somit die Prämie. Bei der Nutzung von prämienschädlichen Leistungen wird ein Teil der Kosten, bis zur Höhe der Differenz zwischen Eigenanteil und Prämie, zurückgefordert. Das Risiko liegt somit höchstens bei 20 Euro.

Leistungen wie z. B. die ärztliche bzw. zahnärztliche Behandlung, bei denen kein Rezept ausgestellt wird oder das Ausstellen einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung werden von der KNAPPSCHAFT nicht auf den Eigenanteil angerechnet und beeinflussen nicht die Höhe der Prämie (prämienunschädlich).

Bindungsfrist: 3 Jahre

Teilnahmeberechtigt sind freiwillige Mitglieder mit einem beitragspflichtigen Jahreseinkommen ab der Beitragsbemessungsgrenze.

Voraussetzung für die Prämienzahlung ist, dass das freiwillige Mitglied und seine volljährigen familienversicherten Angehörigen ein Jahr lang keine Leistungen in Anspruch nehmen.

Die Höhe der Prämie staffelt sich entsprechend der Dauer der leistungsfreien freiwilligen Mitgliedschaft und beträgt

• für das erste volle Kalenderjahr 140,00 Euro,
• für das zweite volle Kalenderjahr 220,00 Euro und
• ab dem dritten vollen Kalenderjahr 300,00 Euro.

Ein Anspruch auf die erhöhten Prämien für das zweite und dritte Kalenderjahr besteht jedoch nur bei ununterbrochener Leistungsfreiheit in zwei bzw. drei aufeinander folgenden vollen Kalenderjahren.

Das Angebot gilt für alle volljährigen, freiwilligen Mitglieder der KNAPPSCHAFT, deren Anspruch auf Leistungen nicht ruht.

An die Wahl des Tarifs Prämienzahlung bei Leistungsfreiheit ist das freiwillige Mitglied mindestens ein Kalenderjahr lang gebunden (Mindestbindungsfrist). Eine Kündigung der freiwilligen Mitgliedschaft ist bei Teilnahme am Wahltarif Prämienzahlung bei Leistungsfreiheit zum Ablauf der Mindestbindungsfrist möglich, wenn auch die für das Krankenkassenwahlrecht maßgebende Bindungsfrist von 18 Monaten erfüllt ist.

prosper/proGesund

prosper/proGesund sind die Gesundheitsnetze zur integrierten Vollversorgung der KNAPPSCHAFT in den Regionen Bottrop, Essen/Mühlheim, Dortmund/Lünen/Kamen, Recklinghausen, Gelsenkirchen/Gladbeck, im Saarland, Städteregion Aachen sowie in der Lausitz. Es schließen sich niedergelassene Ärzte einer Region mit einem oder mehreren Krankenhäusern zu einem aktiven Gesundheitsnetz zusammen, um Kunden der KNAPPSCHAFT eine noch höhere Qualität in der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Durch die enge Zusammenarbeit der Hausärzte, Fachärzte und Krankenhausärzte innerhalb der Netze kann u. a. der Informationsfluss zwischen dem ambulanten und stationären Bereich sichergestellt werden. Die Folge: Ein integrierter Behandlungsansatz inklusive Therapie und Medikamentenempfehlungen kommt zur Anwendung, der die Qualität der medizinischen Behandlung für die Patienten spürbar verbessert und außerdem Effizienzreserven ausschöpft. Die Teilnahme an den Gesundheitsnetzen ist freiwillig und kostenlos.
Jeder prosper/proGesund-Versicherte erhält für seine Netztreue 10 Euro pro Quartal. Wer sich in allen vier Quartalen des laufenden Jahres netztreu verhält, bekommt zum Jahresende insgesamt 40 Euro ausgezahlt.
Muss ein prosper/proGesund-Versicherter stationär behandelt werden und lässt sich in ein Netzkrankenhaus einweisen, erhält er eine zusätzliche Jahresprämie von 60 Euro. Dafür entfällt die bisherige Zuzahlungsbefreiung.

Hausarztmodell

Im Hausarztmodell der KNAPPSCHAFT koordiniert der Hausarzt als erster Ansprechpartner und kompetenter Lotse die medizinische Versorgung der Teilnehmer. Dies beinhaltet insbesondere das Management der Übergänge zwischen der haus- und fachärztlichen Versorgung sowie der stationären bzw. rehabilitativen Versorgung.

Die Koordinierung der Behandlung durch den gewählten Hausarzt zielt auf eine strukturierte und qualitätsgesicherte Versorgung in allen relevanten Ebenen ab.

Die Teilnahme ist freiwillig. Teilnahmeberechtigt sind alle Versicherten, sofern sie nicht bereits im Rahmen der integrierten Vollversorgung prosper bzw. proGesund versorgt werden. Die Teilnehmer verpflichten sich, Fachärzte nur auf Überweisung des von ihnen gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen.

Vorteile
1.Verringerung von belastenden Doppeluntersuchungen
2.durch verbesserte Abstimmung und Beratung zwischen Haus- und Fachärzten werden unnötige Krankenhauseinweisungen vermieden
3.gezielte Arzneimitteltherapie unter Beachtung von Wirksamkeit und Menge
4.Vorhaltung einer Terminsprechstunde, die Wartezeit soll in der Regel maximal 30 Minuten betragen
5.kurzfristige Terminvergabe, in der Regel innerhalb von drei Tagen
6.im Bedarfsfall vermittelt der Hausarzt einen Termin beim Facharzt

Mindestalter 18 Jahre

Medizinischer Bereich:
Inklusive Leistungen, ausgenommen von der Überweisungspflicht sind grundsätzlich

1. Fachärzte für Gynäkologie,
2. Augenärzte,
3. Zahnärzte,
4. die Behandlung von Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr durch den Kinderarzt,
5. bereits bewilligte psychotherapeutische Behandlungen,
6. medizinische Notfällen (ambulant und stationär) und
7. die Behandlung durch Ärzte im Rahmen von Disease-Management-Programmen (gut DABEI), in die der teilnehmende Versicherte eingeschrieben ist sowie
8. die Behandlung durch einen anderen Hausarzt im Vertretungsfall und
9. die Behandlung am Urlaubsort des Versicherten

gutDabei

"gut DABEI" ist ein strukturiertes Programm (engl.: Disease-Management-Programm, DMP). Es basiert auf gesetzlichen Grundlagen, die von Krankenkassen, Ärzten, Wissenschaftlern und dem Bundesministerium für Gesundheit gemeinsam erarbeitet wurden. Die Inhalte unterliegen hohen Qualitätsanforderungen, die regelmäßig von einer neutralen Stelle überprüft werden.

Die KNAPPSCHAFT unterstützt ihre Kunden, trotz ihrer Erkrankung, den Alltag leichter zu gestalten und aktiv am Leben teilzunehmen. Die individuelle Therapieempfehlung und Behandlung des Arztes sind wesentlicher Bestandteil von "gut DABEI". Darüber hinaus unterstützt die KNAPPSCHAFT die Programmteilnehmer mit weiterführenden Informationen zu ihrer Erkrankung. Neben medizinischem Hintergrundwissen erleichtern Verhaltens- und Gesundheitstipps den Umgang mit der Krankheit im Alltag.

Das Programm wird noch nicht bundesweit angeboten!
Zurzeit bietet die KNAPPSCHAFT "gut DABEI" bundesweit für Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 2, der Koronaren Herzkrankheit, Asthma bronchiale, einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung sowie Patientinnen, die an Brustkrebs erkrankt sind, an.

Darüber hinaus für Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 1 in den Bereichen Bayern, Baden-Württemberg, Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein, Rheinland-Pfalz, Schleswig-Holstein, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen und Westfalen-Lippe.

Medizinischer Bereich:
Zurzeit bietet die KNAPPSCHAFT "gut DABEI" bundesweit an für Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 2, der Koronaren Herzkrankheit, Asthma bronchiale, einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung sowie Patientinnen, die an Brustkrebs erkrankt sind.

Darüber hinaus unterstützt die KNAPPSCHAFT die Programmteilnehmer mit weiterführenden Informationen zu ihrer Erkrankung.

Die KNAPPSCHAFT bietet hauptberuflich Selbständigen, unständig oder kurzzeitig Beschäftigten ohne Anspruch auf mindestens sechs Wochen Entgeltfortzahlung sowie Künstlern und Publizisten zur Absicherung ihres Risikos im Krankheitsfall Wahltarife an, mit denen individuelle Krankengeldansprüche erworben werden können.

Die Angebote haben den Charakter einer Zusatzversicherung und ergänzen die Krankenversicherung der KNAPPSCHAFT um einen früheren Beginn des Anspruchs auf Krankengeld. Die Teilnahme an einem Wahltarif Krankengeld ist freiwillig und erfolgt durch die Abgabe einer Teilnahmeerklärung.

Hauptberuflich Selbständige sowie unständig und kurzzeitig Beschäftigte, die ihre (freiwillige) Versicherung mit Anspruch auf gesetzliches Krankengeld ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit gewählt haben oder künftig wählen, können ihren Anspruch um einen früheren Beginn ergänzen. Sie haben die Wahl zwischen einem Krankengeld-Wahltarif mit Anspruch auf Krankengeld vom 15. bis zum 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit oder mit Anspruch auf Krankengeld vom 22. bis zum 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit. Künstler und Publizisten können über ihren gesetzlichen Krankengeldanspruch hinaus den Wahltarif mit Anspruch auf Krankengeld vom 15. bis zum 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit wählen. Die Krankengeld-Wahltarife mit unterschiedlichem Beginn können nur in Verbindung mit dem gesetzlichen Krankengeld abgeschlossen werden. Voraussetzung für den Wahltarif Krankengeld ist daher ein gleichzeitig existierender Anspruch auf gesetzliches Krankengeld ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit, der von hauptberuflich Selbständigen sowie unständig oder kurzzeitig Beschäftigte ebenfalls gewählt werden muss. Für Künstler und Publizisten, die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz versichert sind, besteht der Anspruch auf gesetzliches Krankengeld ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit kraft Gesetz.

Kostenerstattung "Tarif Arzt"

Im gewählten Tarifangebot Arzt erhalten Versicherte im Rahmen des Wahltarifs zur Kostenerstattung einen über die allgemeine „Kassenleistung“ hinausgehen-den Kostenzuschuss bis zur Höhe von 80 Prozent des Rechnungsbetrages.

Privatrechnungen des Arztes sind in diesem Zusammenhang mit den bis zu 2,3fachen Steigerungssätzen nach der ärztlichen Gebührenordnung (GOA) berücksichtigungsfähig. Bei entsprechender ärztlicher Begründung können die bis zu 3,5fachen Steigerungssätze anerkannt werden.

Soweit der verbleibende Selbstbehalt (20 Prozent) kalenderjährlich einen Betrag von 500,00 Euro überschreitet, vergütet die Knappschaft bis zum Ende des jeweils laufenden Kalenderjahres die im jeweiligen Jahr entstandenen ärztlichen Behandlungskosten bis zu 100 Prozent des Rechnungsbetrages.

Nach gesetzlicher Vorschrift sind Leistungen, die nicht zum allgemeinen Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung zählen (z. B. Heilpraktiker, nicht aner­kannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) auch bei Wahltarifen von der Kostenerstattung ausgeschlossen.

Werden in einem Kalenderjahr keine Leistungen aus dem gewählten Tarif in Anspruch genommen, vergütet die Knappschaft unter Beachtung der gesetzlichen Regelungen eine Rückzahlung in Höhe eines Zwölftels der gezahlten tariflichen Jahresprämie.

Da es keine Gesundheitsprüfung, keine Wartezeit und keine Höchst- oder Mindestgrenzen für das Eintrittsalter gibt, können grundsätzlich alle Mitglieder die Wahltarife zur Kostenerstattung in Anspruch nehmen.

Bindungsfrist: 12 Monate

Inklusive Leistungen:

Die ausschließliche Inanspruchnahme der folgenden prämienunschädlichen Leistungen während eines Kalenderjahres stehen einer Prämienrückzahlung nicht entgegen.

- Gesundheitskurse zur Prävention (§ 20 SGB V i.V.m. § 52 der Satzung),

- Schutzimpfungen (§ 20d SGB V i.V.m. § 53 der Satzung),

- Ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere zur Früherkennung von Herz-Kreislauf- und Nierener­kran­kungen sowie der Zuckerkrankheit (§ 25 Absatz 1 SGB V),

- Ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen (§ 25 Absatz 2 SGB V).

Vorteile

Das Angebot hat den Charakter einer Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung und versteht sich als Service-Angebot für Mitglieder, die ihren Arzt als Privat-Patient in Anspruch nehmen möchten.

Prämien (nach Lebensalter) - Stand 01.01.2009 -
Alter / Prämie *
bis 19 Jahre      25,34 Euro
20 – 29 Jahre      23,22 Euro
30 – 39 Jahre      25,83 Euro
40 – 49 Jahre      29,24 Euro
50 – 59 Jahre      39,62 Euro
60 – 69 Jahre      46,76 Euro
70 – 79 Jahre      66,63 Euro
ab 80 Jahre      76,64 Euro

*pro teilnehmender Person zu entrichten

Kostenerstattung "Tarif Zahnarzt"

Im gewählten Tarifangebot Zahnarzt erhalten Versicherte im Rahmen des Wahl-tarifs zur Kostenerstattung bei ambulanten zahnärztlichen Behandlungskosten einen über die allgemeine „Kassenleistung“ hinausgehenden Kostenzuschuss bis zur Höhe von 80 Prozent des Rechnungsbetrages.

Privatrechnungen des Zahnarztes sind in diesem Zusammenhang mit den bis zu 2,3fachen Steigerungssätzen nach der zahnärztlichen Gebührenordnung (GOZ) berücksichtigungsfähig. Bei entsprechender ärztlicher Begründung können die bis zu 3,5fachen Steigerungssätze anerkannt werden.

Soweit der verbleibende Selbstbehalt (20 Prozent) kalenderjährlich einen Betrag von 500,00 Euro überschreitet, vergütet die Knappschaft bis zum Ende des jeweils laufenden Kalenderjahres die in diesem Jahr entstandenen zahnärzt-lichen Behandlungskosten bis zu 100 Prozent.

Im Tarif Zahnarzt sind kieferorthopädische Behandlungen sowie ein erhöhter Zuschuss zum medizinisch notwendigen Zahnersatz enthalten.

Leistungseinschränkungen bestehen bei der Versorgung mit Zahnersatz in den ersten drei Jahren.

Nach gesetzlicher Vorschrift sind Leistungen, die nicht zum allgemeinen Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung zählen (z. B. Inlays) auch bei Wahltarifen von der Kostenerstattung ausgeschlossen.

Werden in einem Kalenderjahr keine Leistungen aus dem gewählten Tarif in Anspruch genommen, vergütet die Knappschaft unter Beachtung der gesetz­lichen Regelungen eine Rückzahlung in Höhe eines Zwölftes der gezahlten tariflichen Jahresprämie.

Da es keine Gesundheitsprüfung, keine Wartezeiten und keine Höchst- oder Mindestgrenzen für das Eintrittsalter gibt, können grundsätzlich alle Mitglieder die Wahltarife zur Kostenerstattung in Anspruch nehmen.

Inklusive Leistungen
Die ausschließliche Inanspruchnahme der jährlichen bzw. halbjährlichen Unter­suchung zur Gesunderhaltung der Zähne (§ 55 Absatz 1 Satz 4 SGB V) während eines Kalenderjahres stehen einer Prämienrückzahlung nicht entgegen.

Vorteile
Das Angebot hat den Charakter einer Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung und versteht sich als Service-Angebot für Mitglieder, die ihren Zahnarzt als Privat-Patient in Anspruch nehmen möchten.

Prämien (nach Lebensalter) - Stand 01.01.2009 -

Alter / Prämie * - pro teilnehmender Person zu entrichten -

bis 19 Jahre     11,07 Euro

20 – 39 Jahre     18,49 Euro

40 – 69 Jahre     23,04 Euro

ab 70 Jahre     23,04 Euro

Bindungsfrist: 12 Monate